Vordruck Patientenverfügung

Patientenverfügung

Für den Fall, dass ich ....................................................................................................................................

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(Name und Anschrift in Blockschrift)

eine unheilbare, zum Tode führende Krankheit erleide z.B.eine Krebserkrankung im Endstadium, einem irreversiblen
Gehirnschaden entweder durch Gehirnblutung oder nach wiederbelebenden Maßnahmen oder durch einen Unfall so
geschädigt werde, dass mit nicht mehr behebbaren und zum Tode führenden Beeinträchtigungen meiner Gesundheit
zu rechnen ist, bitte ich darum, dass ich in Ruhe und Würde sterben kann, ohne nur noch künstlich am Leben gehalten
zu werden. Lebensverlängernde Maßnahmen sollen unterbleiben, wenn zwei Ärzte unabhängig voneinander feststellen,
dass bei mir eine Heilung nicht mehr möglich ist und die Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Tode führen wird.

Ich bestehe darauf, dass mein Sterben in den genannten Situationen weder künstlich verlängert noch durch gegenteilige
Maßnahmen verkürzt wird. Insbesondere lehne ich den Einsatz apparativer Angebote wie z.B. Dialyse oder künstliche
Beatmung mit dem Effekt einer sinnlosen Lebensverlängerung ab. Desgleichen lehne ich in dieser Situation den Einsatz
von lebensverlängernden Medikamenten sowie künstliche Ernährung ab ( PEG).

Dagegen wünsche ich, dass im Falle eines zum Ende meines Lebens führenden Prozesses nur noch lindernde
(palliative) Maßnahmen angewendet werden z.B. zu Hause, auf einer Palliativstation oder in einem Hospiz. In dieser
Situation bitte ich um mitmenschlichen und pflegerischen Beistand. Behandlung und Pflege sollen besonders auf
die Linderung von Schmerzen, Angst und Unruhe gerichtet sein.

In einer solchen Situation bevollmächtige ich die folgenden Personen, meine Interessen wahrzunehmen:

1. ...................................................................................................................................................................

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2. ...................................................................................................................................................................

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3. ...................................................................................................................................................................

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(Name, Vorname, Adresse, Telefonnummer in Blockschrift)

Außerdem soll mein Hausarzt .......................................................................................................................
Name, Vorname, Telefonnummer in Blockschrift)

benachrichtigt werden. Ich entbinde ihn von der Schweigepflicht.

Ich behalte mir vor, diese Willensbekundung im Verlaufe einer Erkrankung oder Schädigung jederzeit ändern oder bestätigen zu können, gegebenenfalls durch eine der vorgenannten Personen.

Diese Verfügung habe ich im Zustand vollkommener geistiger und seelischer Gesundheit verfasst.

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Ort, Datum Unterschrift

Anmerkung:

Es empfiehlt sich, diese Verfügung in ein- oder zweijährigem Abstand durch aktualisierte Datumsangabe zu bestätigen.